Cabinet d'orthodontie du Dr DUFOUR DEPONT

Orthodontiste à CHAMPAGNE AU MONT D'OR

107 avenue Lanessan - 69410 CHAMPAGNE AU MONT D'OR - Tél. : 04 72 19 73 14

Questionnaire medical

Champ requis

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom (du patient)
Prénom (du patient) :
Date de naissance :
No de téléphone (portable) :
Adresse Email :
Adresse du domicile :
No de Sécurité sociale :
Nom de votre dentiste traitant :
Votre enfant a-t-il eu un traitement orthodontique ?
Si oui, - nom du praticien traitant :
Nombre de semestre(s) utilisé(s) :

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Poids :
Taille :
Avez-vous/votre enfant a-t-il eu, dans les 6 derniers mois, une radiographie panoramique des dents, une radiographie de face ou de profil de la tête ?
Antécédents médicaux (diabète, céphalées, …)
Traitement médical en cours
Si oui, lequel ?
Antécédents de traumatisme crânio-facial, si oui nature du traumatisme
PROBLÈME ORL (cochez la réponse)
Otite(s)
Adénoïdectomie
Amygdalectomie
Autre(s) problème(s) ORL
Si oui, lequel ?
Allergies
Si oui, allergie à quoi ?
Asthme
Si oui, quel traitement médical ?
Herpès
PROBLÈME DE POSTURE (cochez la réponse)
Si oui, lequel (scoliose, lordose, …)
Suivi ostéopathique
ORTHOPHONIE
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification administrative ou médicale du patient.

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